学校： 院（系）： 专业： 年级：
学生本人基本情况
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姓 名
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性 别
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出生年月
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民 族
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身份证号 码
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政治面貌
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入学前
户 口
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□城镇 □农村
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家 庭
人口数
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毕业
学校
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个人
特长
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孤 残
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□是□否
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单 亲
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□是□否
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烈士或优抚对象子女
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□是□否
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家庭通讯信息
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详细通讯地址
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邮政编码
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联系电话
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（区号）－
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家庭成员情况
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姓名
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年龄
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与学生
关系
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工作（学习）单位
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职业
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年收入（元）
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健康状况
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影响家庭经济
状况有关信息
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家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
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签章
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学生本人
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学生家长或监护人
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学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
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经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
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民政部门信息
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详细通讯地址
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邮政编码
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联系电话
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（区号）－
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注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
